Neumotorax en perros: diagnóstico y tratamiento

La acumulación de aire/gas en la cavidad torácica se define como neumotórax. El aire puede alcanzar el espacio pleural a través de 3 vías: pleurocutánea, pleuropulmonar o pleuroesofágica.

Atendiendo a su etiología el neumotórax en perro puede clasificarse como: 

• espontáneo, 
• traumático (el más frecuente, 50% de los casos) o 
• iatrogénico; mientras que según su fisiopatología puede ser abierto o cerrado.

Fisiopatología del neumotórax en perro

El neumotórax traumático puede ser abierto o cerrado en función de si existe o no lesión penetrante en la pared torácica. El neumotórax tiene repercusiones fisiopatológicas tanto a nivel respiratorio como cardiovascular. La entrada de aire en el espacio pleural resulta en atelectasia pulmonar, porque en condiciones fisiológicas la presión intrapleural es negativa. Esto inicialmente se manifiesta como taquipnea y respiración superficial, y a medida que se incrementa la entrada de aire en el espacio pleural se produce hiperventilación.

Neumotórax cerrado

En el neumotórax cerrado la teoría más aceptada es que el aire alcanza el espacio pleural debido a la ruptura de los alvéolos a consecuencia un trauma torácico. Muchos de estos neumotórax son autolimitantes y se resuelven sin tratamiento.

El neumotórax espontáneo es un neumotórax cerrado sin antecedentes traumáticos o iatrogénicos. Generalmente el aire procede del parénquima pulmonar, pero puede venir desde esófago, tráquea o bronquios. A su vez se dividen en primarios (etiología desconocida) y secundarios (enfermedad pulmonar subyacente).

Neumotórax abierto

En el neumotórax abierto el aire entra en el tórax durante la inspiración y sale durante la espiración, pero se producen pequeños cambios en las presiones intratorácicas entre ambos hemitórax que contribuyen al desarrollo de atelectasia del pulmón del lado afectado.

Si por alguna circunstancia el aire no puede salir durante la espiración, se produce una acumulación progresiva del mismo que se conoce como neumotórax a tensión. El aire ejerce presión mecánica sobre las estructuras intratorácicas, que el paciente compensa inicialmente expandiendo el tórax. Cuando se alcanza la máxima expansión los músculos inspiratorios, incluido el diafragma, dejan de realizar su función. A nivel cardiovascular la pérdida de la presión negativa intrapleural resulta en una disminución del retorno venoso al corazón. Además, la hipoxemia que se produce en estos pacientes puede causar vasoconstricción pulmonar con el subsiguiente incremento de la resistencia vascular a ese nivel, fallo cardiaco derecho y reducción del gasto cardiaco, que puede desembocar en un shock cardiovascular y muerte. 

El neumotórax a tensión puede darse tanto en neumotórax espontáneos como traumáticos. Es más frecuente en pacientes con neumotórax cerrado, pero puede ocurrir también con neumotórax abierto.

Diagnóstico 

El neumotórax traumático puede sospecharse en base a la historia clínica y el examen físico, mientras que el espontáneo causado por bullas pulmonares puede resultar más difícil de diagnosticar porque el origen del proceso no se identifica en el abordaje clínico habitual. Los perros con neumotórax presentan un patrón respiratorio restrictivo, con respiraciones rápidas y superficiales. Los propietarios pueden reportar dificultad respiratoria, taquipnea, tos, vómitos, letargia, ansiedad, mucosas pálidas o cianóticas e intolerancia al ejercicio.

El examen físico de pacientes con traumatismo severo puede revelar fracturas costales, hemorragias, enfisema subcutáneo o tórax flotante, entre otros hallazgos. Si el neumotórax es severo puede apreciarse disminución de los sonidos broncovesiculares a nivel dorsal y amortiguación de los sonidos cardiacos ventralmente. La pared torácica puede parecer hiperresonante a la percusión e incluso timpanizada en caso de neumotórax a tensión.

Una toracocentesis con aguja o palomilla puede confirmar la sospecha diagnóstica al tiempo que resultar terapéutica.

La evaluación radiológica (3 proyecciones) de estos pacientes es fundamental para el diagnóstico, pero debe hacerse siempre en un animal estable y evitando situaciones que puedan crear ansiedad en el perro. El neumotórax es generalmente bilateral y radiológicamente se reconoce por la ausencia de vasos y parénquima pulmonar en los campos pulmonares más periféricos, así como por la elevación de la silueta cardiaca respecto al esternón en la vista lateral. 

La radiología permite diagnosticar la existencia de neumotórax espontáneo con precisión (sensibilidad 100% en un estudio), pero su capacidad para diagnosticar la existencia de bullas pulmonares en estos pacientes es en general < 50%, habiéndose reportado incluso una sensibilidad del 8,3%. 

La realización de una tomografía computarizada (TC) aumenta la sensibilidad diagnóstica, habiéndose reportado recientemente que la TC presenta una sensibilidad entre el 57-69% y un valor predictivo positivo de hasta el 79% en la detección de bullas pulmonares en pacientes con neumotórax. Para aumentar la sensibilidad se recomienda la obtención de imágenes tanto en decúbito dorsal como esternal. Por otra parte, la TC ha demostrado ser una técnica especialmente útil para localizar el sitio de la perforación en perros con neumotórax causado por migración de cuerpos extraños vegetales. 

Un estudio en perros con neumotórax inducido mostró que la ecografía pulmonar podría ser más sensible que la radiografía torácica en la detección de neumotórax leve, pero estos datos deberían verificarse en estudios que incluyeran un número adecuado de perros con enfermedad espontánea. Por último, en casos complejos, la toracoscopia videoasistida, puede ser una ayuda diagnóstica importante. 

Tratamiento

El tratamiento del neumotórax en perro depende de la causa, severidad y presentación clínica. El primer paso es estabilizar al paciente mediante reposo, administración de oxígeno, drenaje torácico, sellado de posibles heridas abiertas con vendaje oclusivo y simultáneamente evacuación del aire del espacio pleural. La toracocentesis mejora la función respiratoria de modo inmediato al tiempo que establece el diagnóstico. Si son necesarias más de 2 toracocentesis en menos de 24 horas para mantener al paciente estable se recomienda la colocación de un tubo de toracostomía, pudiendo ser necesario un sistema de succión continua si el aire se acumula rápidamente. Si el tubo debe mantenerse más de 3-5 días, probablemente esté indicado el manejo quirúrgico. 

Muchos perros con neumotórax traumático pueden ser tratados con manejo conservador, mientras que el tratamiento quirúrgico se considera de elección en el neumotórax espontáneo, puesto que reduce en gran medida el porcentaje de recidivas (3-14% frente al 50%). En casos recurrentes puede recurrirse a la pleurodesis y los agentes esclerosantes. 

El pronóstico para el neumotórax traumático tratado antes del desarrollo de signos clínicos severos es excelente. En el neumotórax espontáneo el pronóstico es bueno con supervivencias a 2-5 años > 80%. 

Conclusiones

El neumotórax causa una alteración significativa de la fisiología respiratoria y cardiovascular, que puede ocasionar la muerte del paciente. Un diagnóstico precoz, basado en el examen físico, radiológico y en la realización de una toracocentesis son fundamentales para el manejo del paciente. Muchos casos de origen traumático pueden ser tratados de modo conservador, mientras que el manejo quirúrgico mejora las expectativas de los pacientes con neumotórax espontáneo.

Bibliografía

1. Pawloski D, Broaddus KD. Pneumothorax: a review. (2010).  J Am Anim Hosp Assoc; 46: 385-397

2. Johnson LR. (2013). Pleural and Mediastinal Disease. En Johnson LR (ed). Clinical Canine and Feline Respiratory Medicine. Willey-Blackwell: 154-177. 

3. Au JJ, Weisman DL, Stefanacci JD, et al. (2006). Use of computed tomography for evaluation of lung lesions associated with spontaneous pneumothorax in dogs: 12 cases (1999-2002). J Am Vet Med Assoc; 228(:733-737.

4. Lipscomb VJ, Hardie RJ, Dubielzig RR. (2003). Spontaneous pneumothorax caused by pulmonary blebs and bullae in 12 dogs. J Am Anim Hosp Assoc; 39: 435-445. 

5. Dickson R, Scharf VF, Nelson NC , et al. (2020). Computed tomography in two recumbencies aides in the identification of pulmonary bullae in dogs with spontaneous pneumothorax. Vet Radiol Ultrasound; 61: 641-648. 

6. Tréhiou CB, Gibert S, Sériot P, et al. (2020). CT is helpful for the detection and presurgical planning of lung perforation in dogs with spontaneous pneumothorax induced by grass awn migration: 22 cases. Vet Radiol Ultrasound; 61:157-166.

7. Hwang TS, Yoon YM, Jung DI, et al. (2018). Usefulness of transthoracic lung ultrasound for the diagnosis of mild pneumothorax. J Vet Sci. 2018; 19: 660–666.

8. Puerto DA, Brockman DJ, Lindquist C, et al. (2002). Surgical and nonsurgical management of and selected risk factors for spontaneous pneumothorax in dogs: 64 cases (1986-1999). J Am Vet Med Assoc; 220: 1670-1674.